碘

用碘-131治疗全国1400万甲亢患者，比ATD节省约274.2亿元。

本报记者吴若琪

2009年6月12日，美国前总统乔治赫伯特沃克布什在缅因州的一个海滩上从3200米的高空跳伞，庆祝他的85岁生日。这不是布什第一次通过跳伞庆祝生日。在75岁和80岁生日时，

他用这种锻炼来庆祝自己的生日。当所有人都惊叹老布什年纪这么大了，体质这么强的时候，谁会料到，早在1991年老布什任美国总统的时候，他就因心慌、乏力、手颤等症状被医生诊断为甲状腺机能亢进。

和继发性甲状腺机能亢进性心脏病。1992年老布什总统访日时，突然在众目睽睽之下晕倒，醒了三分钟左右，也是因为甲状腺机能亢进。晕倒事件发生后，经过多位世界级权威医学专家的会诊和讨论，

最后，老布什和医生同意用碘-131治疗。他们认为碘-131是安全、有效、积极和持久的。三个月后，老布什很快康复了。从那以后，布什的健康状况甚至超过了他生病前的水平。

到1993年1月，他能够成功地履行总统职责。

解放军核医学委员会常委、书记、解放军307医院核医学科主任、主任医师丁勇告诉记者，放射性核素碘-131治疗甲亢的作用早已得到世界各国医学专家的认可。进入21世纪以来，

欧洲核医学协会、美国核医学协会、英国皇家内科医师学会、中华医学会核医学分会、中华医学会内分泌学分会相继发布了甲状腺疾病治疗指南或甲状腺疾病诊疗指南。这些指南反映了碘-131治疗良性甲状腺疾病的新进展。

碘-131治疗的误区

丁勇指出，虽然放射性核素碘-131在国外用于治疗甲亢已有60多年的历史，我国也于l958年开始用碘-131治疗甲亢，但我国许多医生和患者对这种治疗方法仍有许多疑虑，主要包括以下几个方面：

生殖腺是对电离辐射高度敏感的器官之一，但电离辐射破坏生殖腺导致不育是有阈值剂量的。中国的《放射性甲状腺疾病诊断标准》 GBZ107-2002、

急性照射后辐射不育的剂量阈值睾丸为0.15Gy(暂时性不育)和大于3.5Gy(永久性不育)，卵巢为0.65Gy(暂时性不育)和2.5 ~ 6.0 Gy(永久性不育)。

据报道，148例女性甲亢患者经碘-131治疗后随访2 ~ 22年，其后代发育良好。对于胎儿来说，在器官形成之前，当胎儿受到的辐射剂量小于5拉德时，电离辐射对器官形成的影响微乎其微或不存在。因此，可以认为，

低于一定水平的辐射剂量对胎儿的风险基本为零。因此，治疗过程中合理控制辐射剂量是保证患者生育能力和胎儿正常发育的根本。

国外报告显示，1953年至1973年间收治的116例20岁以下甲亢患者，平均随访26年，平均年龄40岁。除了几乎所有的甲状腺功能减退，

他们与一般人群在生育力和后代生长方面没有差异，没有人患甲状腺癌或白血病，证明碘-131治疗儿童和青少年甲亢是安全有效的。考虑到碘-131治疗青少年和儿童甲状腺机能亢进的病例总数仍然很少，

大部分患者的随访时间都不会太长。根据我国国情，将碘-131作为青少年和儿童甲亢的二线治疗是较好的治疗方法。对于青少年和儿童甲亢，抗甲状腺药物治疗失败，拒绝手术或有手术禁忌症者，

可作为相对适应症，用碘-131治疗。

致癌的碘-131不会增加甲亢患者甲状腺癌和白血病的发病率。美国、瑞典、英国等国学者报道了用碘-131治疗或诊断的23135例、46988例和7417例甲亢患者的长期随访结果。

没有发现癌症发病率的增加，他们认为“作为结论，碘-131的使用不应该被限制在任何被诊断患有甲状腺疾病的患者身上。”自1958年以来，中国用碘-131治疗了20多万例甲亢。仅报告了2例甲状腺癌和5例白血病。

两者都低于自然人群中甲状腺癌和白血病的发病率。相反，碘-131破坏了甲亢患者甲状腺癌的病灶，可能会降低日后患甲状腺癌的机会。

碘-131引起的放射性甲状腺炎有一定的剂量-效应关系。阈值剂量约为200戈瑞。超过这一剂量，约有5%的患者发生甲状腺炎，每超过100戈瑞，甲状腺炎患者人数增加5%。

我国治疗甲亢常用的碘-131剂量一般不超过4.44MBq(120Ci)/g，甲状腺吸收剂量不超过120Gy，不会引起放射性甲状腺炎，更不会出现甲亢危象。根据国内外学者的研究，

他们分别用碘-131治疗甲亢2500例、3000例、2000例，均未出现甲亢危象。解放军307医院用碘-131治疗甲亢近万例，未发生甲亢危象。

在难治性重度甲亢的治疗上有明显优势。

丁勇指出，治疗甲亢主要有三种方法：抗甲状腺药物(ATD)、手术和碘-131。对于老年甲亢、重度甲亢、甲亢性心脏病患者，迄今国内外许多专著和“指南”都要求提前使用ATD，使甲状腺功能正常或改善。

然后用碘-131处理。这一要求可能有利于确保病人的安全。但重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢合并明显肝功能异常和/或黄疸、甲亢合并严重血细胞减少等患者。不适合ATD治疗的。

这些患者是重度甲亢的难治性患者。这些患者通常病情危重，不能用ATD或手术治疗。我该怎么办？实践证明，在对这些患者进行综合治疗的基础上，及时用碘-131治疗甲亢是安全有效的。

它甚至是一些重症甲亢患者唯一的救命疗法。

碘-131能够安全有效地治疗难治性重症甲亢的依据是基于碘-131的生物学特性。碘-131是放射性核素，其物理半衰期为8.05天，衰变时发出B和C射线，其中90%以上为B射线。实验证明，

碘-131的特点是口服后大部分停留在甲状腺，其余通过尿液排出，对其他器官的辐射剂量很小。衰变产生的b射线通过电离破坏甲状腺细胞。甲状腺内B射线的平均范围只有1 ~ 2 mm，

因此其电离仅限于甲状腺组织本身，一般不会对其周围组织造成辐射损伤。全身照射小于0.5Gy时，一般无可见的临床效应，受照者无症状，骨髓造血功能一般不受损。

对外周血血细胞组成及心、肝、肾等器官功能无明显不良影响。

碘-131用于治疗重度甲亢性心脏病、甲状腺功能亢进症伴甲状腺80g以上、甲亢合并明显白细胞减少症(3.0109/L)、血小板减少症(60.0109/L)、全血细胞减少症、ATD引起的急性粒细胞缺乏症、原发性血小板减少性紫癜、ALT升高、黄疸、慢性活动性乙型肝炎、肝硬化、狼疮性肾病等。

甲减治疗后的问题需要辩证认识

丁勇指出，甲状腺功能减退(简称甲减)是用碘-131治疗甲亢后常见的并发症。老布什在接受碘-131治疗几个月后也出现了甲状腺功能减退，因此他采用了甲状腺素替代疗法。外电报道，

约20%的患者在碘-131治疗甲亢后的早期(一年内)出现甲减，后期(一年后)甲减人数每年增加2% ~ 3%，10年后达到约50% ~ 70%。甚至认为甲亢经碘-131治疗后必然出现甲减。

而不是碘-131治疗甲亢的并发症。但是国内很多医院的医生并没有完全意识到这一点。仍然有很多医生因为害怕甲减而不敢用碘-131治疗患者，使得很多本来可以治愈的甲亢患者失去了治疗机会。

对于治疗后的甲减，可以采用甲状腺激素替代疗法维持正常生活，就像老布什一样，通常可以口服甲状腺素片，根据甲状腺素水平的检测结果调整药物剂量。这种方法简单易行。通过替代疗法，

既能维持甲状腺的正常功能，使患者能像正常人一样生活、工作、学习，又能为育龄妇女带来怀孕、分娩的机会。此外，约一半的早期甲减患者在接受甲状腺素治疗一段时间后，可恢复正常甲状腺功能，停止使用甲状腺素。

因此，我们应该充分认识碘-131治疗甲亢后的甲减。虽然不可避免，但并不适合所有人，可以用药物治疗。有些患者和医生因为担心甲减，不愿意及时使用碘-131，患者长期患病无法正常工作。

生活质量低。房颤患者有的因为脑梗导致偏瘫，有的因为甲亢性心脏病猝死，真的是误会导致的苦果。

丁勇最后强调，与ATD治疗比较，碘-131治疗甲亢安全有效、经济简便、成本低且效益高，如果用碘-131治疗全国现有的1400万甲亢病人，可以节约人民币约274.2亿元。在适用范围上，

碘-131不仅可治疗大多数成年甲亢病人，还可作为二线方法治疗青少年及儿童甲亢；对于有严重并发症者，更应尽早用碘-131治疗。近年来，虽然我国已有越来越多的医生和病人选用碘-131治疗甲亢，

但和国外相比，在认知程度和实际应用方面，都还有相当大的差距。最近发表的一项调查数据表明，在我国178名内分泌科医师中首选碘-131治疗甲亢最常见类型Graves病（GD）者仅占0.6%，

而碘-131治疗非毒性结节性甲状腺肿（NTNG）开展得就更少了。这说明，要推广碘-131治疗良性甲状腺病，还需要加强学术交流，求得更多共识，以使更多病人尽早受益。