流产后月经减少/谁是罪魁祸首

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在妇科门诊，我经常会遇到很多因为月经减少前来就诊的年轻患者，比如下面这个病例：

女性，26岁，两年前曾行人工流产术，术后一月月经来潮，量较前减少，未予重视。近两年来月经逐渐减少，自诉一年前曾抽血检查性激素未见明显异常。现半年来完全无月经，平时无腹痛，无结核病史。妇科检查及实验室检查排除生殖道器质性病变和内分泌异常，妇科检查中发现探针无法进入宫腔。经阴道超声检查提示子宫内膜回声与肌层回声分界不清，宫腔线显示不清，宫腔粘连可能性大。

宫腔粘连——这就是这位年轻患者月经量为何减少，甚至闭经的原因了。近年来宫腔粘连的发生率呈逐年上升趋势，对女性的身心健康带来极大的危害。今天我们就来探究一下宫腔粘连的“前世今生”吧。

什么是宫腔粘连？

宫腔粘连，1948年由以色列Asheman首次报道，是多种原因导致的子宫内膜基底层损伤，引起子宫肌壁的相互粘连或纤维化，导致宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞，可引起以下一种或多种临床症状：

月经量减少：这是很多患者前来就诊的主要原因，因为内膜损伤的主要表现就是月经量减少，与残留子宫内膜面积缩小、内膜血流灌注减少和内膜纤维化密切相关。

闭经：月经量减少的程度与宫腔粘连的严重程度有关，发生重度粘连可引起宫腔闭塞。

继发不孕及反复流产：宫腔粘连引起内膜纤维化和内膜血流灌注减少，导致子宫内膜容受性下降，影响胚胎着床和胎盘的发育，导致不孕及流产。据文献报道，有4%-6%的不孕症患者合并有宫腔粘连，而宫腔粘连的患者中有半数以上表现为不孕症。

腹痛及盆腔痛：宫颈管部分或完全粘连可导致宫腔积血，引起周期性腹痛，少数患者宫腔粘连组织内的残余内膜对雌孕激素产生周期性反应，也会导致周期性盆腔痛。

其他：因为宫腔内膜异常，怀孕后容易引起异位妊娠，胎盘植入，前置胎盘，早产等产科并发症。

也有的人没有这些症状，仅有自然流产史，在B超检查时发现宫腔粘连，这种称为无症状宫腔粘连。

宫腔粘连示意图

为什么会发生宫腔粘连？

宫腔粘连的根源在于子宫内膜损伤，创伤和感染也是其中的高危因素，包括产后刮宫，人工流产等与妊娠相关的宫腔操作是引起粘连的主要因素。

非妊娠因素包括：子宫肌瘤剔除术(进入宫腔)、黏膜下子宫肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术，放置宫内节育器等破坏了内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连。

也有研究显示，7.41%的宫腔粘连患者存在既往盆腔炎病史，子宫内膜的炎症反应可能抑制内膜再生修复，促进纤维化增生，所以有人认为感染也是宫腔粘连形成的另一易感因素，但目前存在争议，尚未完全肯定。

如何诊断宫腔粘连？

1.详细询问病史：在准确地作出宫腔粘连的诊断之前，很重要的一点就是要考虑宫腔粘连存在的可能性。对宫腔操作术后（诊断性刮宫、人工流产、产后清宫等）出现月经异常（痛经、经量减少甚至闭经）的患者，都要考虑宫腔粘连的可能。也有部分患者没有症状，仅有自然流产史。

2.宫腔镜检查：2017年美国妇科腔镜学会与欧洲妇科内镜协会明确指出宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，条件允许时应作为首选。

与影像学检查相比，宫腔镜能更准确的描述宫腔形态，宫腔粘连的程度，明确粘连的性质、部位、程度和范围，同时可对子宫腔损伤内膜的状态、分布进行判断，具有其他间接诊断方法无法比拟的优势，在检查的同时还可以治疗，有即诊即治的作用。宫腔镜检查还可作为后续检查方法，为预后评估提供参考依据。

3．子宫输卵管造影（HSG）检查：对于合并的不孕患者，输卵管功能状态是影响宫腔粘连患者生殖预后的重要因素。HSG能勾勒出宫腔闭塞及充盈缺损区，评估宫角情况、输卵管容积及通畅情况。但HSG的局限性在于无法判断病变性质，假阳性率高达74%，而且轻微粘连在HSG检查时可能无法显影。因此建议将 HSG作为一项简单的宫腔粘连筛查方法，在不具备宫腔镜检查条件时选用。

4.阴道超声检查：典型的宫腔粘连内膜表现为强回声，严重粘连内膜回声显示不清、厚薄不均、粘连处内膜连续性中断；若局部粘连闭塞造成经血淤积，表现为无回声腔。但因阴道超声的诊断敏感度仅为52%，漏诊率高，因此单独的阴道超声检查对于诊断宫腔粘连用处不大。目前主要用于测量内膜厚度，了解血流情况及回声强度，以此评估因宫腔低位粘连无法行HSG的患者的宫腔上段内膜情况，从而有助于判断预后。

除了上述常见的检查项目，还有磁共振、三维超声、宫腔超声造影等检查，需要根据医院条件选择，首选还是宫腔镜。

如何治疗宫腔粘连？

2017年美国妇科腔镜学会与欧洲妇科内镜协会的宫腔粘连实践简报中推荐以下治疗方式：

（1）期待治疗：这种推荐治疗方式年代较为久远，证据有限，最早可查的文献发表在1982年，有数据表明约有78%的宫腔粘连患者能在7年内恢复月经，45.5%的患者能在7年内怀孕。

（2） 宫颈扩张：此项治疗方式的可靠数据均为在宫腔镜出现之前的，而且有盲探造成子宫破裂的可能，目前这项技术的使用已经十分局限。

（3）刮宫术：也是在宫腔镜出现之前最常用的治疗方式，有研究表明有84%的患者能恢复正常月经，但因其存在进一步损伤内膜的可能，现已不作为最佳治疗方式。

（4）宫腔镜：推荐首选，优点：1、可以直视放大对宫腔粘连进行诊治；2、检查同时需要扩张宫颈，这对于本身就有轻度宫颈粘连的患者可以同步治疗。在宫腔镜直视下，使用电凝，激光，微型剪等设备直接进行粘连分解。但是它也有一定缺点，如果宫腔粘连越多，越致密，发生子宫穿孔等并发症的风险就越大，而且对宫颈扩张的要求更高。如果条件允许，可以在门诊进行手术治疗。

（5）非宫腔镜技术：开腹手术、子宫切开术等因其创伤大、并发症多，现在已经极少使用。

怎样预防宫腔粘连？

严格避孕，避免不必要的流产，这是防止宫腔粘连的根本。

对于已经出现宫腔粘连，并手术治疗的患者，大约有30%-60%会出现复发，手术后医生会根据情况使用子宫腔隔离屏障，来预防粘连。这些材料包括宫内节育器、支撑球囊、透明质酸或羧甲基壳聚糖等生物胶类制品。

希望每一位女性都懂的珍惜子宫，爱护自己，让宫腔粘连这种疾病越来越少。

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