胃泌素瘤：警惕容易被误诊的疾病

【病案1】 男性，41岁，因上腹疼痛2小时入院。查体发现腹部有明显的炎症体征，X线检查显示膈下有游离气体，考虑到可能是上消化道穿孔。于是进行了急诊手术，证实为十二指肠球部溃疡穿孔。随后进行了毕Ⅱ式胃大部切除术，病理结果为十二指肠溃疡穿孔。 2个月后，患者又出现了上腹痛和腹膜炎体征。考虑到可能是胃切除不足或者溃疡复发穿孔所致，又进行了胃切除和Roux-Y吻合术。然而，3个月后患者再次出现了腹痛、呕血和黑便。通过胃镜检查发现溃疡已经复发，基础胃酸值为8mmol/L，血清胃泌素为656pg/ml。根据这些检查结果，患者被诊断为胃泌素瘤。 由于患者多次手术和出血，一般情况非常差。因此，采用了抗酸药物进行保守治疗。

【病案2】女，40岁。因十二指肠溃疡2年，经内科治疗无效，行胃大部切除、Roux-Y吻合术，病理报告为十二指肠溃疡。术后3个月出现上腹痛、呕血、黑便，胃镜检查发现吻合口溃疡并出血，考虑为胃切除不足所致的溃疡复发，再次行胃部分切除、Roux-Y吻合术。2个月后再次出现上腹痛及黑便等，胃镜显示吻合口及空肠多发溃疡，疑为胃泌素瘤，经查基础胃酸为9mmol/L，血清胃泌素500pg/ml而确诊，给予保守治疗。

点评：胃泌素瘤又称为卓-艾综合征，是腹部常见的神经内分泌肿瘤，可发生于胰腺、胰床周围、胃体、十二指肠壁、肠系膜、大网膜、卵巢及肝脏等部位，但绝大多数位于胃泌素三角。由于发病率低，临床表现缺乏特异性，极易按单纯的溃疡病处理，行多次不必要的手术；且多数病人病史较长，体质差，手术耐受性差，更增加了手术的危险性。

该病好发于青壮年男性，90%以上的胃泌素瘤病人有溃疡病，其典型的临床特征：难治性消化性溃疡和腹泻，并在胰腺或十二指肠处长有肿块。因为肿块能分泌大量的胃泌素，刺激胃壁胃酸的分泌，从而导致胃、十二指肠和空肠上段，发生多发性溃疡，其溃疡特点有，一是溃疡往往伴有上消化道黏膜的损害；二是用药物治疗溃疡效果不显著，停药后经常早期复发；三是手术切除后，溃疡易复发。若手术在没有切除原发病灶的情况下，单纯行胃大部分切除术，则溃疡极易复发。所以，如溃疡病患者出现下列情况时，应考虑到胃泌素瘤的可能：(1)上消化道有多发性溃疡；(2)溃疡病变位于十二指肠球部以下的部位；(3)经足量有效的抗溃疡药物治疗后而无明显效果；(4)经外科手术治疗后，溃疡很快复发；(5)伴有原因不明的腹泻；(6)溃疡病的家族史非常明显；(7)伴有甲状旁腺和垂体腺瘤；(8)胃酸分泌量显著增多或血清胃泌素水平明显升高。患者一旦怀疑为胃泌素瘤，应行上消化道钡餐和胃镜检查、胃酸分泌量及血清胃泌素的测定。通常胃泌素瘤患者的基础胃酸分泌量与最大胃酸分泌量之比大于60%，血清胃泌素水平高于150pg/ml。

胃泌素瘤的治疗重点在于确定肿瘤的位置以及是否发生转移。肿瘤通常出现在胰腺或十二指肠,但也有例外。许多患者的肿瘤在手术过程中未能被发现。如果肿瘤已经扩散到其他部位,或者肿瘤本身无法完全切除,那么应该考虑进行全胃切除手术。只有这样,才能达到治疗的目的。（宋丽华）