喻嘉言医案——痹证

张令施乃弟,患有伤寒证,两腰酸痛难忍,卧床彻夜痛叫,经百治不愈,前来寻求医生的帮助。他的脉象平和,没有患病的情况,但是疼痛却比以前更加严重。我说:“病并不是死亡的证候,只是恐怕要成为废人。”此证候的转移之处,关键在于疼痛像刀子一样刺痛,还存在着邪正相互争斗的情况。如果全然没有疼痛,那么邪正就会混杂在一起,安于现状。现在疼痛已经减少,确实需要尽快治疗。病人说:“我已经残废,难道还能活下去吗?不如尽快死去。”我皱眉想尽办法求得治愈,但是没有有效的治疗方法。思考了很久之后,我认为热邪已经深入两腰,血脉痹阻,无法再生,只有攻散一法。但是,邪气已经入侵很久,正气已经全部虚弱,攻散必然不会有效。于是我使用了桃仁承气汤多加肉桂、附子两大剂,病人服用后就能勉强起床。我根据前人的经验,嘱咐病人将药方研成粉末,制成药丸服用。服用了几剂后,病人的疼痛就完全消失了。我根据前人的方剂,嘱咐病人使用附子泻心汤治疗下焦出血的证候。但是,在下焦出血的证候中,使用桃仁和肉桂是不合适的,因为这不符合常规的治疗方法。我建议使用桃仁和肉桂来散化腰间的血结。

两腰酸痛难忍,彻夜无法入睡。喻昌最初将此症状诊断为伤寒坏证,而据其症状来看,可能是由于太阳病程误治或失治所导致的。太阳病人在出汗时采用的是错误的疗法,或者没有出汗,导致瘀热侵入膀胱,蓄积在里,引发膀胱蓄血,但同时还会出现妄动如狂、少腹硬满、小便自利等外部症状。在这个案例中,疼痛只在两腰部位,脉搏平和,因此可以确定是伤寒太阳经在经之邪。伤寒太阳经已深入血络,不能轻易发出,所以两腰疼痛加剧。考虑到伤寒坏证可能会与肾虚有关,或者与寒湿有关,而肾虚作痛通常在按压时减轻,寒湿作痛则可能逐渐形成,并且伴随着钝痛和沉重的感觉。与此相比,疼痛骤然发作,痛感就像椎刺一样,大不相同。因此,喻昌采用了附子泻心汤之法,并加入了桃仁桃仁承气汤和附子、肉桂,以温补肾阳、攻散腰部血结。