沉疴难愈，附子力挽狂澜

李鸿亮 河南省洛阳市第一中医院

特发性血小板减少性紫癜

患者，男性，74岁。患有特发性血小板减少性紫癜已经1年多，曾在某三甲综合医院住院治疗，接受了糖皮质激素的治疗，并建议切除脾脏。然而，患者和家属坚决反对这个建议，出院后继续服用糖皮质激素。目前，患者的血小板计数在40×109/L至70×109/L之间，时常出现牙龈出血、皮下紫斑和大便下血等问题，让他感到非常痛苦。最近，他经人介绍来到诊所就诊。检查发现，患者神志清醒，但精神较差，面色浮肿，气短怕冷，稍微活动就会气喘吁吁。舌质淡红，苔薄白，脉搏浮大。

辨证：气虚不摄，血溢脉外。

治则：温阳益气养血，活血凉血消斑。

处方：附子60g(与生姜50g一起先煎1小时)，黄芪30g，太子参18g，白术12g，生地15g，丹参18g，丹皮15g，元参15g，麦冬18g，竹叶6g，连翘18g，黄连6g。7剂，每剂以水1600ml，煎至600ml。日3服,每服200ml。同时嘱每周减10mg激素，直至减完服完。7剂后，症状明显好转。附子加量至120g，继续服用。服至第50剂，激素已经减完。复查血小板150×109/L。一如常人。为求巩固疗效，坚持服至100剂，血小板波动在150×109/L~250×109/L之间，病告痊愈。嘱每日吃生花生米50g。随访1年，未复发。

脑梗死恢复期

患者，马××，男，47岁。2008年4月以“右侧肢体无力7小时”为主诉急诊收住院。头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。给予降纤、脱水、清除自由基、脑细胞活化、抗血小板聚集等治疗。一周后右侧肢体仍活动不利，不能自己行走。查：神志清，精神差，面色灰暗，畏寒怕冷，口臭难闻，大便不畅，小便清长，右侧肢体活动不利，不能行走。舌质淡，苔厚腻，脉沉滑。

辨证：气虚血瘀、脉络不畅。

治则：益气温阳、化瘀通络。

处方：黄芪60g，附子60g(与生姜45g先煎1小时)，赤芍15g，当归15g，川芎15g，地龙18g，桃仁6g，红花6g，胆南星15g，怀牛膝30g，寄生18g。7剂，每剂以水1600ml，煎至600ml。日3服，每服200ml。服完7剂，症状好转，口臭减轻，大便通畅，能够自主站立。将黄芪加至120g，附子加至120g，继续服用。服至30剂已能自己行走，唯右手持物力差。为巩固疗效服至100剂，随访两年，病未复发。

按语

案一为一老年患者，本就阳虚气衰，长期服用糖皮质激素，更加耗阳伤气。临床表现一派阳虚不足之象，加用附子旨在回阳化气，使血有所归，脉有所主。案二患者年过四旬，阳气衰减，气血不足，脉络瘀滞，发为中风。温阳法治中风古已有之，《金匮要略》“续命汤”堪为鼻祖。后有“三生饮”用附子为主药，起死回生。

自从张仲景以后，清时有郑钦安、卢火神、吴佩衡、祝味菊等，他们对附子的运用各有不同的见解。附子具有辛温大毒的气味，主要功效是治疗风寒咳逆、邪恶侵入中气、金疮、疮瘕积聚、血瘕、寒湿、痿蹙、拘挛和膝痛不能行步。《神农本草经》中描述附子的味道为辛甘有毒，大热纯阳，其性浮而不沉，具有通行十二经、走而不守的特点，能引导补气药恢复散发的元阳，引导补血药温暖不足的真阴，引发散药开腠理，驱逐在表之风寒，温暖下焦。《本草备要》中也指出附子辛甘有毒，大热纯阳，其性浮而不沉，具有通行十二经、走而不守的特点，能引导补气药恢复散发的元阳，引导补血药温暖不足的真阴，引发散药开腠理，驱逐在表之风寒，温暖下焦。《神农本草经》中描述附子味道为辛甘有毒，大热纯阳，其性浮而不沉，具有通行十二经、走而不守的特点，能引导补气药恢复散发的元阳，引导补血药温暖不足的真阴，引发散药开腠理，驱逐在表之风寒，温暖下焦。 然而，附子有毒，使用时需谨慎。陶弘景《本草经集注》指出，民间通常在附子中配伍甘草、人参、生姜以制约其毒性，这也正是张仲景在四逆汤中使用附子与姜、甘草同用所借鉴的方法。近代也有应用先煎附子以减其毒性的方法。另外，笔者通常会将足量生姜与附子一起先煎1小时以上，以保证其安全性。