表里同病诊治既规律又灵活

仲景根据《汤液经法》主方，总结了外感内伤疾病复杂的证候表现及其演变规律，创立了较为完整的六经辨证理论体系，为中医临床科室提供了辨证论治的一般规律。

表里病的诊疗规律是一个重要方面。

如果太阳阳明合并疾病，就要先解表，或者表里兼治。

正常情况下，外感疾病首先侵袭太阳，然后由表及里传播。太阳病的表证不解决，称为太阳阳明病内热。太阳阳明病初起，如果太阳表证明显，而阳阳明内证不太好，必须先解表证，表证可攻。

《伤寒论》第四十八条：“太阳初起病时，会出汗，汗先不出，因属阳明，稍有微汗，则不恶寒。太阳不停，就不要下山，正好相反，可以出一点汗。”没有止住太阳之病，马上看到阳明证的人，

称为太阳阳明并病，持续微汗，为阳明证。如果你不怕冷，证明给太阳看，然后我们再讨论。太阳病了，就不能下山。可以先用出汗的方法解决问题。另外《伤寒论》第234条：“阳明病，脉迟，汗多，

微恶寒者，表里不解可出汗，故桂枝汤宜。这里的阳明病是指“胃脘过盛”引起的多汗、体热的证候，而今天的脉象迟则是津液损伤的反映。出汗太多是营地和警卫之间的纠纷。微恶寒，表示表里尚未解。这种综合症实际上是太阳阳明病，

由于太阳表虚、中风症状明显，桂枝汤仍适用于通过调节魏莹的小汗法来解表。《伤寒论》第235条：“阳明病，脉浮，喘而不汗，汗多者，麻黄汤宜。”这篇文章也叫阳明病，

表示具有《阳明病大纲》所描述的胃家族特征。一般来说，阳明病是由出汗引起的，但本文指的是呼吸困难不出汗，脉浮，所以实际上是太阳阳明病的结合，因为表证明显，所以用麻黄汤先发汗解表。另外，

《伤寒论》第三十六条：“太阳、阳明合病，气盛者不宜下，宜用麻黄汤。”这篇文章还说，乍一看阳明的证候并不严重，但以气满胸臆的麻黄汤为主证。首先应使用麻黄汤来缓解表证。

太阳阳明证，如果太阳阳明病和阳阳明病的症状都很严重，就要由表及里治疗。如《伤寒论》第三十八条说：“太阳中风，脉紧，发热恶寒，身痛烦躁不出汗者，以大青龙汤为主方。

“脉紧、发热、恶寒、身痛是太阳的表证。烦躁无汗是由于表证、表里不一、表热表里所致。此时阳明的内热已经很厉害了，称为太阳阳明合病。因为阳面过盛，阳明内热非常严重，

因此，给予大青龙汤，以解释太阳的表证，并清理阳明和热的内部，以达到表里解释的效果。此外，《伤寒论》第34篇葛根黄芩黄连汤，第63、162篇麻杏石干汤也有此法。

太阳太阴，先治，或者表里兼治。

如果太阳表证既有里虚又有寒证(即太阳太阴并发疾病)，当里虚寒证严重时，先急救后攻表，也是仲景的方子。《伤寒论》第九十一条：“伤寒若治，则继续受益，五谷不清。

痛苦的人要紧急抢救；腰疼清肠的，急需帮助。用四逆汤救内，桂枝汤救外。“伤寒应以发汗为治，但医者误用下法，致使病不止清，由表及里，变为表证兼虚寒的太阳太阴病。此时，虽然有表证，

也宜用四逆汤急救其内，再救表。《伤寒论》第372条：“因腹泻而有腹胀、身痛者，宜先温其内，即攻其表。温利适合四逆汤，桂枝汤适合攻表。”本文明确了太阳太阴不能合并疾病，明确了急救的方法。

另外，太阳太阴不生病，如果虚寒里不太好，就要表里兼治。《伤寒论》第163条：“太阳病，若不除表症，而数症，则与热、利相联，利不止，心肿而硬，表里不明。桂枝参鸡汤是高手。

太阳病还有一些外感证，如发热、身痛等，不是桂枝汤能解决的。反而频频失足摔倒，严重伤了中气。所以表热郁结与里虚相联，形成太阳太阴证，表里难懂，里虚寒证不太好。桂枝参鸡汤是用来救里解表的。

内外兼修。太阴病以里虚寒邪为特征，常伴有津液不足、血虚。另外，《伤寒论》多处都提到了邪内饮之证，所以治疗不能先解表或温里，必须解表和促饮同时进行。比如《伤寒论》第四十条：“伤寒难懂，

小青龙汤主要用于心下有水汽，干呕，发热咳嗽，口渴，利，噎，小便不利，少腹胀满，或喘息者。“伤寒表里不解，心中有湿气，说明此证为表寒饮之证，即太阳太阴，与病合，饮止于胃。小青龙汤用于治疗太阳的外部。

同时，饮寒以救内虚外寒，达到表里兼施的效果。再如《伤寒论》第71条：“若脉浮，小便不利，口渴微热，以五苓散为主。”浮脉、微热是表证所不能理解的；小便不好，解渴是最好的戒酒方法。

这也是由于太阳的太阴病，里面有冷饮，所以用五苓散解表利饮，表里兼治。《伤寒论》第50条：“若脉紧，则应视为身痛，应以发汗缓解；假尺子迟到了也不要流汗。你怎么知道的？骄傲不足，热血不足。

《伤寒论》第六十二条：“汗出后身痛脉缓，桂枝加白芍、生姜各加一两人加三两新汤。”表证身痛者，宜用麻黄汤止汗，但脉迟则为胃气不足，津液不足之反映。

就是太阳太阴，也是津液不足，气血不足。治疗上，用桂枝新加汤温中、生津解表。

表里病的诊断和治疗既有规律性又有灵活性。

表、里、半表半里是疾病的相对病位，都属于人体患病后病位内症状的反应。病情必须反映在疾病的位置上，由于病情的反应，疾病的位置也必须显示出来。所以表证、里证、半表半里证必然伴随着阳、阴、寒、热、虚实的疾病反应。

同理，所谓阴证、阳证、寒证、热证、实证、虚证，必然伴随着病位的反应。因此，结合病位和疾病反应可以区分六种证型，即病位的表、里、半表有阴证、阳证。

属于六经之病，即表里有实有热称为表阳证(太阳病)，表里有虚有寒称为表阴证(少阴病)；里实热证称为里阳证(阳明病)。

里虚寒证称为里阴证(太阴病)；表里实热称为阳证(少阳病)，表里虚寒称为阴证(厥阴病)。仲景是指所有有六经的疾病，无论外伤还是内伤，都不属于六经范畴。

因此，它可以应用于临床上任何疾病的诊断和治疗。

表里病包括太阳阳明证和太阳太阴证的两端。太阳阳明病复杂，太阳病明显，但阳明病初期不是很好的时候，如果急，就要规范治疗，先解表再攻里。阳明病严重，太阳表证不解时，要表里兼治。如果你只关心解表，

会伤津液，使阳明内热加重；如果只攻内，会把内空化，引邪入内，导致很多变化。所以，太阳阳明在表里皆病时，应先解表里或表里兼治，切忌不了解表里而攻内。太阴病有太阳表证和里虚寒证，治疗必须帮助里虚解决外邪。

如果只关注表证，持续出汗，表证会减少一段时间，但很快就会反复，因为患者有内虚外寒之证。如果发汗解表，会伤及津液和阳气，正气无力抗邪，使内更加虚损，不可理喻。此时必须急救虚寒，扶助正气，兼顾解表。

可以驱邪出门。如果太阳的表证伴有晕厥、下法等严重阴寒证，就要先救里，再救表。这也是仲景表里兼治的法则。

对于太阴病的表邪内饮证，应特别注意。当表证未解，内有水时，无论伤寒还是中风，在治疗时都要同时解表和排水。这是张仲景多次强调的治疗原则。(中国中医科学院广安门医院鲍燕菊)