冯世纶确认太阳病不宜误补（五）

高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院

案 例

白某，男，30岁。2010年3月22日初诊。

患者已经患有慢性前列腺炎1年多,表现为尿频、尿急、早泄等症状,并伴随性欲减退、双膝酸软、出汗、口干、夜间排尿量较多、饮食不慎易腹泻等症状。舌质红,舌苔薄白,脉细弦。经辨证为太阳、太阴合病,治疗方法应该是使用桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤加金樱子、韭菜子、苍术证。该处方包括桂枝10克,白芍10克,白薇12克,炙甘草6克,生龙、牡(同煎)各15克,制附子(同煎)10克,金樱子10克,韭菜子10克,苍术15克,生姜15克,大枣4枚。患者应该服用7剂药物,水煎服。

2010年3月29日二诊：尿频、尿急、早泄俱有减轻。上方制附子改为12克，加狗脊15克。7剂，水煎服。

2010年4月12日三诊：服上方7剂，尿频、尿急渐不明显，早泄明显好转，但停药后又有反复。大便仍然偏稀，每日2~3次，口干明显减轻。上方生姜改炮姜6克，去狗脊。7剂，水煎服。嘱服7剂后可继续服用上方，无症状时停药。

体 会

对本案辨证论治的梳理

从脏腑辨证考虑，本案极易辨为脾肾两虚证，治疗以补肾健脾为法，前医即如此治疗，屡用而效不显。冯世纶从六经辨证，问及“有汗出”（其实汗出并不多，很多医生极易忽略这一症状），首先想到太阳病桂枝汤证，见患者忧心忡忡，结合早泄、尿频，断为桂枝龙骨牡蛎汤证。上有口干，下有膝软、性欲减退，故考虑到二加龙骨汤证。二方合用，再加用金樱子、韭菜子，外调营卫，内和气血，补虚涩精，镇静安神。考虑到大便偏稀，易腹泻，内合太阴寒湿，故前用苍术，后加炮姜，意在温化寒湿。

关于桂枝龙骨牡蛎汤方证

桂枝龙骨牡蛎汤方证见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条：“夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目弦发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”本方以桂枝汤调和营卫、气血，加龙骨、牡蛎镇敛浮越、收涩固精，是历代医家治疗“男子失精，女子梦交”的常用方剂。

桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤是冯世纶治疗男性病常用处方之一。对于这一方证的把握，可从《解读张仲景医学》一书中的叙述中体会：“失精、梦交，多由情欲妄动，神志不宁，因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、荣卫不和。龙牡之用，不只为固精，还重在敛神定志而止胸腹动悸，合用桂枝汤调荣卫和气血，本方是该证的正治。《小品》云‘虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙牡汤’，是该证的变治，用此二方适证加减，确有奇效。”“梦遗失精，常见于未婚青壮年男子，也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于不论男女老幼慢性病出现的神心症，男、女的溺闭或遗尿。值得注意的是，本方证又往往被认为是虚劳，治用大补而使症状加重或长期不愈，其主要原因是，没有首先看到其主证是桂枝汤方证。”

读日本人所著《类聚方广义》，见有如下论述：“禀性薄弱之人，色欲过多，身体羸瘦，面无血色，身常微热，小腹弦急，胸腹动甚，长服桂枝加龙牡汤，严慎闺房，可以肉骨回生矣。”可合参，可体会。

关于药物煎服法

药物煎服法是中医临床的重要组成部分。在临床实践中,医生会根据个人经验或师承派别的不同,在药方中注明药物煎服法。对于一些药物,如生龙骨、生牡蛎、制附子、生石膏等,冯世纶先生从不先煎,并且在每方中特别注明“同煎”。 此外,冯世纶通常会嘱咐患者在煎药前先用冷水浸泡药物1小时,然后用微火煎煮15分钟。每次煎药只能进行2次,分别在上午9~10时和下午3~4时服用。发热类急性病证患者需要特别注意。