只开中药的肾病专家柴胡四逆汤的应用体会
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柴胡四逆汤——李贵明的临床应用
一、自述与中医的渊源及对中医的认识
我是西方学生，自学中医，所以学习很不系统，不到位。请批评指正你所犯的错误！因为现实中没有得到任何中医老师的指导，所以在自学的路上吃了很多苦。我曾经想过放弃，但是我坚持到了最后。
自学中医26年来，我失去了很多，但也收获了很多。我今天所拥有的大部分都得益于中医。
我看病的时候，从来不会考虑西医的名字。处方从不参考辅助检查的结果。因为我觉得所有的辅助检查结果都是人体内环境变化的结果。改善了人体的内环境，那些不正常的西医检查结果是不可能改变的。当然，
我会用西医的辅助检查结果作为参考，向患者说明病情和治疗效果。这样既可以防止我们在临床上出错，也可以避免引发医疗纠纷。看病既要大胆，也要谨慎。
其实我个人对方子或者药不是很感兴趣。或者说这些东西不是我的重点，我也不喜欢纠结于此，所以我自己写的案例一般都不解释。虽然我在外面讲的课有一些案例，
但我基本上没有谈过那些案子。古人云：“圣人以规矩示人，不以技艺示人。”。当然，技巧很重要，但规则更重要。
在我看来，中医“理方”的顺序很重要。排列顺序也显示了其重要程度的顺序。我记得马欣桐老师好像说过：千年成理，千年成法，百年成方，十年成药(可能我记错了，希望马老师指正)。
个人认为，世界上的一切，包括中医药方和药物，都没有好坏之分。好与坏是相对的，不是绝对的。如果方向错了，所谓的好东西反过来用就是最差的。一个非常聪明的人，
如果把他的聪明才智用于为社会做好事，那将是对社会和人民的巨大贡献；另一方面，如果他的智力被用来对抗社会、人性和邪恶，那将是社会和人民的悲剧或灾难。
我总觉得，单纯谈某方或某药的作用，就是在谈“调法调药”的“方”。就像打仗一样。它只讲战术，不讲战略，它永远属于物理。除了良好的战术技能、士兵素质和武器装备，
更重要的是两次决战最高指挥官的战略水平。三国时周瑜那句著名的感叹“若生于，何以明？”是这个问题的最佳答案。再来看国共的较量。一开始，国民党在各方面都比共产党强得多。
但最终，跑到台湾省岛的不是共产党，而是国民党。为什么？难道不是国共最高统帅的战略差距造成的吗？
那么，中医的战略问题是什么？个人认为是阴阳问题。
熟悉阴阳的重要性。自古以来，就有大量的中医书籍。除了伤寒和温病，还有很多其他的流派，都从不同的角度阐述了中医的辨证用药思想。
辨证方法包括六经、齐威薛莹、脏腑等。而且各种方子及其加减有数不清的变化。这些辩证的、数不胜数的方药，往往让人在临床时不知所措。经典的说法是“路很简单，但路并不复杂”。
比如一个简单的数学公式，可以表达和解决很多复杂的问题。俗话说：熟悉阴阳，没有共同利益。这句话的意思是：你在临床的时候，要严守阴阳。只要你熟悉阴阳之道，就不用和别人商量。这只是我个人的理解。
清代名医郑钦安说：用药不难，难的是辨证。鉴定证据不难，难的是鉴定阴阳。阴阳转化为五行，其中盛衰为盈虚，多由疾病引起。容易偷看吗？在等待诊断的时候，还有很多似是而非的东西，鉴定不清。没看错的人很少。
《内经》云：知其所欲者，一言而终，不知其所欲者，无止境。个人理解：这是指要领。也就是说，知道了要领，一句话就能说清楚。不然说了也没用。
中医很多东西都是清晰模糊的，完全是中国人的思维方式：很多话都是含蓄的，懂不懂都懂。所以有时候光看字面是学不了中医的。很多东西要靠学习者不断的慢慢的理解，然后验证。
回过头来才意识到。理解能力决定了一个医生的水平，这也正是中医的魅力所在。
那什么是阴阳呢？我个人认为有形为阴，无形为阳。其实阴阳就像一张纸，正的一面是阳，负的一面是阴；前面是主导，后面是互补，谁也离不开谁；前面长，后面就长；当正面收缩时，背面也收缩。《内经》是这样说的：“阳生阴长，
阳杀阴藏。“很多人可能觉得阴阳问题很玄妙，不切实际，不切实际或者是空谈。其实这种想法是大错特错的。
《内经》说：“论天者求本，论地者求位，论人者求气。”天啊，为什么？形而上，春夏秋冬，冷暖，自然界最大最强的四种天然药物；土地是什么？身体上，一切也是，
各种疾病，各种检查指标也是；人为什么？天地相交的产物是，人是玄学(思维、意识、精神是玄学的一种形式)和玄学(有形的组织器官构成的身体)的混合体。
精神、思维、意识控制身体的一切活动(玄学控制玄学)；人体内的冷暖控制着所有细胞和组织的生死。所以，寻求治病的根本，就是寻求人体内的冷暖平衡。这点清楚了，中医也就清楚了。
中医治疗的原则是以偏概全，即寒者热，热者寒。一个人从生到死的过程，其实相当于春夏秋冬的过程。春生(婴幼儿)，夏长(青壮年)，秋收(中年)，冬贮(死亡)。春夏(出生前至中年)为阳，
是阳由弱到强逐渐上升，阴由强到弱逐渐衰减的过程。物极必反，秋冬为阴(中年以后直至死亡)，这是一个人身上的阳气逐渐由强变弱，而阴气逐渐由弱变强的过程。因此，
我们可以清楚地看到一个人从出生到死亡的过程。就是人体内的阳气由少到多再逐渐消失的过程，所以有“人活一口气”、“人死如灯”、“尸冷”等等。
由此也可以看出，在人体的春夏季节，随着人体阳气的逐渐上升，身体应该是逐渐强壮的。如果此时生病或疾病症状加重，说明人体可能是邪火过盛，导致阴气不足。
治疗宜滋阴或清热泻火或清热凉血；也可能是阳气不足(现代生活正在逐渐改变这种自然状况，青少年体质越来越冷)。相反，在人体的秋冬季节，随着人体内阴的逐渐上升，身体状况逐渐变弱。
华佗说：“天属阳教，地属阴教。阳生之本，阴死之本。天地之间，阴阳助人。得阳者活，得阴者死。阳中之阳为高真，阴中之阴为鬼。因此，阳中之钟长，阴中之钟短.它的基础是阳中之阳。
仙女给号；阴中之阴，鬼持之名。顺阴者多灭，顺阳者长寿。一切都很有趣，一切都很有效。“(《华氏中藏经》)如果此时生病或病情加重，说明人体内阳气不足，阴气过盛。
治疗宜温阳固阳，通阳升阳。这是一个人从出生到死亡的生命过程和治疗过程。
可惜现代社会由于物流的大发展，人们在世界任何地方都可以吃到食物、水果、蔬菜，违背了一方水土养一方人的原则。农村大棚的兴起，让我们在冬天也能在夏天吃到水果和蔬菜，这是违背自然规律的。
越来越多的空调，各种冷饮，尤其是抗生素的大量使用等。所以很多寒凉的东西都极大的伤害了人体的阳气，导致“阳常不足，阴常过剩”。
通过以上分析，我们对很多疾病都有了清晰的认识，这给我们的中医治疗带来了极大的方便和简单。1.阴性疾病占绝大多数，病情严重。《伤寒论》死亡基本都在阴三子午线，
这就是《伤寒论》的精神，重视人阳，重在扶阳。2.一个健康人的内热外冷，下热上冷。但是现在很多患者都把阴阳颠倒成了内冷外热或者上热下寒。
3.舌诊：红、老、薄；淡、暗、紫、嫩、肥(齿痕)主宰阴。4.脉诊其实就是阴阳：浮、大、泛、长、数、强优势阳；重、细、紧、小、迟，不能控阴。但是舌和脉要互相结合，因为有时候一面可能是错觉也可能不是。
理解了1-4项，就不必拘泥于伤寒、温病、气血、津液、脏腑辨证等。更别说考虑西医的病名和各种辅助检查结果了。阳性的病用阴性的药，阴性的病用阳性的药，至少方向是对的。
二、柴胡四逆汤的临床应用
众所周知，小柴胡汤和四逆汤都是《伤寒论》的名方。伤寒六经中，太阳为主，阳明为主，少阳为枢；太阴主开，厥阴主闭，少阴为枢。三阳和阴三就像两扇门。三阳是阳门，阴三是阴门。门的打开和关闭，
支点很重要，就像一个连接过去和未来的交通枢纽。少阳是阳门的枢纽，小柴胡汤的作用范围不言而喻。半表半里的范围其实很大，包括了胸腹之间的所有器官。
所有的柴胡制剂其实都是在小柴胡制剂的基础上发展起来的。四逆汤或所谓四逆代，我认为是所有阳虚证的基础方。通过26年的临床观察，我发现现在阴三病占绝大多数，所以四逆汤的适用范围不言而喻。
“柴胡四逆汤”是我的名字，意思是小柴胡汤和四逆汤。临床上常用于上热下寒证。上热下寒、内冷外热的证候在临床上是很常见的，因为正常的健康人应该是有内热外寒、上寒下热的。但在临床上，上热下寒的症状比比皆是。
在我看来，热证分两种：肾为死水，阴夹一阳，其中阳为人体生命之真火，火为阳，阳为上。冬至日之时，太阳诞生，脊中真太阳开始升起，同时随真水升起，与心相交(离卦，两阳夹一阴)。
从中间补水，这样火就不会太旺；水为阴，阴发于下。中午(夏季至日)，中气真阴下行，同时随火下行，与脊相交，补充脊中之阳，使脊中之水不至于太冷。这就是所谓的心肾相交，坎离交媾。
也就是内经言“地气上为云，天气下为雨”，一升一降往来不断，性命立焉。坎离二火上下熏蒸化生中气，二火皆能生土。上者生凡土，即胃，下者生真土，即脾。二火化生中土，先后互相依赖，脾胃得此二火之温化，
则能腐熟水谷。
如果肾水太盛则成寒水，一则寒水太盛可以逼迫坎中之阳上出或者说水升一尺，龙升一尺，水升一丈，龙升一丈。从而形成虚火上炎之势或者虚阳外越之势。二则寒水不能涵木，则肝火上炎。两种寄于肝肾，
本该藏而不露的相火（养人之火），此时则成了外露有害的所谓虚火、阴火、假火、龙雷之火。
上热下寒之临床表现：面部发红（尤其午后）、头昏脑胀、血压上升、头痛、眼痛、眼部干涩甚至巩膜充血、耳痛耳胀、咽喉肿痛、口腔溃疡、牙龈肿胀疼痛或牙痛、齿缝出血、口渴不欲饮或口渴喜温饮或喜热饮，
舌淡、淡暗、暗、紫暗，薄白黄润或滑苔、黄润或滑苔，脉沉细或沉紧或沉涩或沉硬。
柴胡四逆汤：主要用于肝胆虚火上炎导致的临床症状。小柴胡即为清肝胆之火而设。柴胡疏肝，黄芩清热，人参、半夏、生姜、大枣、炙甘草乃补脾胃之药，有预防肝木克土治未病的作用。四逆汤乃脾肾双补（温补）之正剂。
由于上热下寒的原因，下寒是始动原因，而且是主要的症结所在，故两方合用以温下为主。
三、病案分析
袁某某，男，60岁，门诊号：3695304，山东单县，2014.1.7日因两胁撑胀、下肢浮肿在单县县医院腹部彩超显示：肝右叶斜径12.9cm，肝内多个实性强回声包块，形态不规则，
最大8.77.1cm，门静脉1.0cm，脾厚4.1cm。后到菏泽市医院就诊，诊断为肝癌晚期，不能手术、也不能放化疗，建议保守治疗。患者儿子在滨州工作，
经滨州医学院附属医院中医科姜学连主任推荐于2014.1.20找我诊治。患者诉右肩疼痛，反酸，上腹及两胁撑胀，畏寒怕冷，夜尿每晚五六次，乙肝小三阳，每天饮酒六七两20余年。刻诊：患者消瘦，精神不振，
巩膜无黄染，双手发黄，双膝以下明显凹陷性水肿，舌紫暗、散在瘀斑、舌苔前白后微黄厚，脉浮大涩，左寸无力。此为肾水不升，肝火不降。给以柴胡四逆汤加减。
柴胡20g黄芩15g姜半夏20g黑附子30g桂枝40g当归20g郁金30g细辛10g干姜30g赤芍30g砂仁20g厚朴15g，14剂。
2014.2.10复诊，患者精神好，饮食增加，右肩疼痛、反酸、上腹及两胁撑胀、畏寒怕冷均消失，下肢水肿完全消失。但舌脉无明显变化。
疏方为：柴胡20g黄芩15g半夏20g砂仁20g厚朴15g细辛15g黑附子50g干姜50g麻黄10g牡蛎40g桂枝30g当归30g炙甘草20g,14剂。
2014.2.20晚21点患者儿子来电说药后夜尿减为一两次，上腹稍胀，余无不适感。但患者觉得中药很难下咽，想停药，我说不想吃中药我也没办法，他说再劝劝他父亲，我说没必要。
2014.2.28三诊，精神、饮食均好，大便稀，每天一次，有时上腹撑胀，右脉浮大紧，左脉沉涩，舌暗淡，散在较多瘀斑，少许齿痕，薄白苔。
疏方：黑附子60g干姜60g砂仁20g生白术30g姜半夏20g厚朴15g党参20g细辛15g赤芍30g牡蛎30g茯苓50g炒麦芽20g,14剂。
2014.3.17四诊，精神好，自我感觉很好，无不适感，腹胀及腹痛均消失，脉沉硬紧，舌暗，散在片状瘀斑，薄白苔。
疏方：黑附子40g干姜40g砂仁20g生白术30g姜半夏20g厚朴15g党参20g细辛10g赤芍30g牡蛎40g茯苓30g炒麦芽20g,20剂。
2014.4.7五诊，所有不适症状（厌食、肝区疼痛、上腹撑胀、下肢水肿等）完全消失。在当地医院（单县）复查彩超：脾厚由4.5cm减至3.5cm，但肝癌大小未变。患者及其儿子已经非常高兴。
再为其疏方：柴胡20g黄芩15g姜半夏20g黑附子50g干姜40g当归30g细辛15g桂枝30g砂仁20g茯苓30g牡蛎40g赤芍30g炙甘草20,30付。
2014.5.9六诊，精神很好，面色较前红润，无明显不适，舌暗，散在瘀斑，薄白润苔，脉浮大紧涩。
柴胡20g黄芩15g姜半夏20g黑附子60g干姜50g当归30g细辛20g桂枝30g砂仁20g茯苓50g牡蛎50g赤芍30g炙甘草20g,30付。
2014.6.7上午七诊，精神很好，除了药后感觉胃里辣、有点恶心外，无任何不适感，舌脉同前。予柴胡20g黄芩15g姜半夏20g黑附子70g干姜40，
当归30g细辛30g桂枝40g砂仁20g茯苓50g牡蛎60g赤芍30g炙甘草20g,30付。
2014.11.6八诊：腹部彩超示：肝脏大小形态可，实质内探及多个略强的回声团块，部分呈融合状，较大范围约8461mm,余实质内回声均质，脾厚由41mm变为28mm。患者精神、体力、饮食俱佳，
舌淡暗，薄白苔，舌上瘀斑全部消失，脉沉紧。开药28付，每日一剂。
2014.12.7九诊，没有任何不适，前方不变，再开30剂。
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