龙胆泻肝汤——李东垣笔下的经典方剂

高建忠 山西中医学院第二中医院

龙胆泻肝汤是一种常用的临床方剂,主要清肝胆实火和泻肝胆湿热,是治疗肝火和肝经湿热的首选方剂,也被称为“苦寒直折”的代表方剂。关于龙胆泻肝汤的来源,很多人可能不会想到李东垣这位医家。

龙胆泻肝汤出处不一，药物组成也有别。最早出自哪一本书，方书中说法不一。有标明为《医宗金鉴》，有标明为《医方集解》，而《医方集解》书中又标明为《局方》，但《和剂局方》中却找不到该方。《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中都载有龙胆泻肝汤，也许该方最早出自于李东垣之手。

李东垣是在一则医案中记录该方的。《兰室秘藏》中载有该案：“一富者前阴臊臭，又因连日饮酒，腹中不和，求先师治之。曰：夫前阴者，足厥阴肝之脉络循阴器，出其挺末。凡臭者，心之所主，散入五方为五臭，入肝为臊，此其一也。当于肝经中泻行间，是治其本；后于心经中泻少冲，乃治其标。如恶针，当用药除之。酒者，气味俱阳，能生里之湿热，是风湿热合于下焦为邪。故《经》云：下焦如渎。又云：在下者引而竭之。酒是湿热之水，亦宜决前阴以去之。龙胆泻肝汤，治阴部时复热痒及臊臭。柴胡梢、泽泻(以上各一钱)，车前子、木通(以上各五分)，生地黄、当归梢、草龙胆(以上各三分)。上锉如麻豆大，都作一服，水三盏，煎至一盏，去粗，空心稍热服，便以美膳压之。此药柴胡入肝为引，用泽泻、车前子、木通淡渗之味利小便，亦除臊气，是名在下者引而竭之；生地黄、草龙胆之苦寒，泻酒湿热；更兼车前子之类以撤肝中邪气；肝主血，用当归以滋肝中血不足也。”

后学者多知李东垣遵《内经》“劳者温之，损者温之”，擅长“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。从上案中可以看出，根据病症具体情况，李东垣同样也善于“在下者，引而竭之。”只是所用剂量仍然带有东垣特色，量极轻，一剂药不足四钱。服用方法也同样讲究，顿服，空心服，稍热服，服后以美膳压之。

与后世通行的龙胆泻肝汤方相比较，方中没有用黄芩、栀子、生甘草三味，苦寒清泻的力量相对小些，而相对而言清热利湿的力量要大些，这与患者病变部位在“前阴”有关。假如病变部位不在下焦而在上焦，如以目赤或耳痛、耳鸣为主症，也许李东垣会减少清热利湿药而加用苦寒泻火药，甚或加用升散药物。治“大头天行”的“普济消毒饮子”中用到了升麻、柴胡、桔梗之升、散，可以例证。

东垣方和后世方中都用到了当归、生地黄。对这两味药的解释，方书中几乎众口一词，认为属于清泻中用补药以顾护正气。《成方便读》中说：“古人治病，泻邪必兼顾正，否则邪去正伤，恐犯药过病所之弊，故以归、地养肝血，甘草缓中气……。”《医宗金鉴·删补名医方论》中说：“然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。”《时方歌括》中说：“然泻之过甚，恐伤肝血，故又以生地、当归补之。”笔者始终对这类解释不能完全认同。“泻邪必先顾正”，但顾正并不一定要用补。“泻肝之品”用得适宜，只为泻邪之用，加补肝之药反为掣肘。“泻之过甚，恐伤肝血”，减其泻邪之力，不要过甚，不就不伤肝血了吗，何需用补？还有，方中诸泻药不仅可伤阴血，更可伤阳气，若要顾正，为什么只顾及肝中阴血而不顾及脾胃阳气呢？好用炙甘草的李东垣在方中连甘草也没有用。

李东垣在他的著作中描述了当归和生地黄的功效和应用,与后来人们对这两种药材的认识存在一定的差异。李东垣使用生地黄和龙胆草来“泻酒湿热”,并与泽泻、车前子和木通等药物一起“撤肝中邪气”,这是因为生地黄具有滋阴清热、利尿消肿的功效,能够消除体内湿热,而龙胆草则具有清热解毒、泻火的功效,能够清除肝脏中的毒素。 为什么生地黄被用来泻酒湿热和撤肝中邪气,而不用当归身而是用当归梢呢?这是因为生地黄具有较重的苦寒之性,能够清热解毒、凉血止血,因此更适合用于治疗热毒病证。而当归梢则具有甘温之性,能够补血养血、调气养神,更适合用于治疗血虚证候。 李东垣在治疗前阴病时,使用了当归和生地黄来滋补肝血,但并没有提到患者存在虚证。考虑到患者长期饮酒,可能存在酒色内伤的情况,因此李东垣在方中使用了生地黄和当归来治疗内伤。如果患者没有内伤,或者不是富者,李东垣可能会使用人参、黄芪和炙甘草等药物来治疗,而不是生地黄和当归。 如果患者没有内伤,或者不是富者,李东垣在治疗前阴病时可能会去掉方中的生地黄和当归两味药。