原题目：大柴胡汤临证活用

毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

这是一段来自《伤寒论》103条的描述,描述了大柴胡汤的用途。这个方剂被用来治疗太阳病,如果病人在十余天后仍然没有恢复,会出现两次或三次的下降,之后四五天又再次下降,但仍然存在柴胡证。在这种情况下,医生通常会先使用小柴胡汤,但如果病人仍然感到心下急、郁郁微烦,则需要使用大柴胡汤。 在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》中,也有关于大柴胡汤的描述。如果病人的心下感到疼痛,同时又有实和少阳证的表现,例如按下后仍然感到疼痛,那么医生应该考虑使用大柴胡汤进行治疗。 这个方剂的配伍非常严谨,用药也非常巧妙。它既能够和解,又能够攻下,是一种能够同时解决表里两方面问题的方剂。它的主治疾病范围非常广泛,因此被广泛应用于临床实践中。

现代药理研究表明，大柴胡汤有调脂、调节免疫、改善微循环、降压、护肝、解热、抗炎、利胆、解痉等多重作用，因而在临床中对于急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指肠溃疡、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肝炎、急慢性肾炎、肠炎、痢疾及皮肤病等，凡属少阳、阳明合病者，据证活用，皆能收到良好疗效。现举验案两例：

验案一：心悸、痞满

骆某某，女，43岁。2009-7-16初诊。10天前，因感冒发热在某诊所输液时出现过敏反应，胸闷、心慌，经抢救后脱险，自此10余天来，每日阵发性心慌，伴胸胁及上腹部胀满不适，心烦，焦虑，易怒。在市某医院诊为胆囊炎，心血管神经症，口服多种药物无效。诊见：精神差，心慌，胸胁及上腹部胀满，不时嗝气，口干苦，心烦甚，纳可，眠差，大便干结，小便黄。舌质暗，脉黄腻，脉弦细。有胆囊炎史5年。辨证属少阳、阳明合病。

方拟大柴胡汤合栀子厚朴汤化裁：柴胡、法半夏、枳实、厚朴、生姜各20g，黄芩、生大黄（后下）、白芍、栀子、郁金各15g，红枣9枚（掰开）。3剂，日1剂分2次服。

二诊时患者心慌、心烦、焦虑明显减轻，大便已基本通畅，上腹部胀满消失，仍有胸胁闷胀不舒，上方生大黄减至9g，继服3剂，诸症消失。

按：患者因外感发热并输液反应，致使邪入少阳，郁火内炽，又犯阳明，邪热扰胸，浊气滞腑，热壅气滞而致诸症。证属少阳枢机不利，阳明气滞热结，兼邪热扰胸，治疗之要在于宣展枢机，通下阳明兼以清热除烦。故方拟大柴胡汤和解少阳，清泄郁热，利气消痞，通下里实，合以栀子厚朴汤清热除烦，行气除满，二方相合，郁热疏解，气机畅达，积滞得下，诸症得除。郁金有行气解郁活血之功，为血中之气药，加之以加强治疗气血郁滞之胸胁脘腹胀闷之力。

验案二：胁痛

侯某某，女，48岁。2008年5月3日初诊。1周前，感到左胁部疼痛，初以为是岔气，贴止痛膏无效，继之愈痛愈重，局部渐出红疹，后迅速变为簇状疱疹，并伴剧烈疼痛，痛得夜寐不安，在市某医院诊为带状疱疹，多种药物治疗无效。诊见：体型较胖，面色虚浮，左胁部沿第6肋间呈带状分布红色簇状疱疹，剧痛，心烦异常，痛重时还有胸闷感，口干、口苦，大便干结，舌淡、舌体胖大，苔黄滑腻，脉弦滑。有糖尿病史3年。辨证属少阳、阳明合病兼痰浊痹阻。

方拟大柴胡汤、栀子豉汤、瓜蒌薤白半夏汤合方化裁：柴胡、法半夏、白芍、瓜蒌、薤白、生姜各30g，黄芩、枳实各20g，生大黄（后下）、栀子、淡豆豉、炙甘草各15g，大枣7枚（掰开）。4剂，日1剂分2次服。

二诊：药后腹泻数次，疼痛、胸闷、心烦明显减轻，夜间已可安睡，效不更方，原方减大黄量为10g，减瓜蒌为15g，加醋元胡30g，继服4剂。痊愈。

按: 患者长期患有痰盛体质,此次发病主要表现为少阳郁热较重,进入阳明,与阳明外证和里实证相伴发,同时又有痰浊阻塞经络的症状。其疼痛主要是由于枢机不利、邪热郁滞以及痰浊阻痹经络所导致的。不通则痛。因此,治疗的关键在于调和枢机、清宣郁热、豁痰通下,主要采用大柴胡汤来宣展枢机、通下里实,配合栀子豉汤清宣郁热、瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳。在二诊中,加上元胡这一味药物,旨在活血理气,增强通滞止痛的效果。元胡被传统认为主要用于气滞血瘀所致的痛证,但笔者在临床实践中发现,元胡的疗效可以增强各种痛证,无论其属于寒热虚实。