中医病历探索

我们都了解,在现代医学中,病人就诊后必须记录病历,这是非常重要的一项记录。“病历”与中医中的记录方式略有不同,中医将其称为“医案”。医案可以追溯到西汉时期的太仓长淳于意,他记录了二十五个临床治疗的病例,这些记录都是他医疗实践的如实记录。在汉代,张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中也有“小青龙汤加减五法”的记载,这也是一个医案。明清时期,医案专著开始出现,如江瓘的《名医类案》、魏之琇的《续名医类案》以及叶天士的《医案》和吴鞠通的《医案》等,这些医案专著都产生了很大的影响。

从古到今，中医虽然留下了很多医案，但没有统一的记录体例。到明清时期某些医家开始意识到医案记录也要规范，如明代的喻昌就专门谈论过医案的规范书写问题，他认为医案必须记录“某年某月某地县，人年纪若干，形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何……一一详明，务令丝毫不爽”。他认为需要记录中医学辨证过程中观察到和归纳出的患者人口学情况、健康基本情况、病史和治疗史资料、疾病的症状和体征表现、治疗处理的思路和方法、治疗过程中的变化、预后等内容。

由于中医学在治疗疾病时会因人、因时、因病、因地域、因疾病的不同而产生许多灵活的变数,因此需要采用不同的治疗策略。从这个角度来看,中医学的每一次治疗都是一个独特的案例,难以复制。因此,《古今医案按》的作者余震曾说道:“治疗的原则和方法是有限的,但是使用这些原则和方法的巧妙之处却是无限的,而医案则能反映治疗原则和方法,又能体现应用的巧妙之处。”李龄寿在为《古今医案按》作序时也提到:“医之有方案,犹刑名家之例案也。” 中医的医案记录和法学的案例一样,法律标准是有限的,但是依据法律量刑时有轻重出入,医案的作用也在于提供例案。这也正是历来中医学都非常重视对医案学习研究的原因。