腹部不适1个月未愈，疼痛感持续且不加重，喜温喜按

四川省乐山市人民医院中医教研室主任 余国俊

患者徐XX，男性，58岁，农民，于1985年12月15日就诊。患者出现肚脐中隐痛已经1个月之久，虽然整天都疼痛不止，但是病情并没有加重，反而喜温喜按。曾经尝试自取陈艾煎汤熏洗，以及葱白捣烂和盐炒热敷脐上，暂时缓解了症状，但是过了一段时间之后，疼痛又出现了。于是患者前往就医，先服用了乌梅丸汤剂2帖，但是效果并不明显。随后改服附子理中汤2帖，感觉病情有所减轻，但是数天后，疼痛又出现了。患者如今已经拖延了很久，希望能够得到有效的治疗。

此明系寒证，但何以内服、外用温热药物疗效均不佳？细询其得病之由，言平素便畏寒凉，今秋曾守护柑橘园10余日。夜间茅屋透风，又频起巡查，衣履较单薄，颇感凉意，有一夜，因不慎失火，茅屋化为灰烬，惊惧交加，卧床数日，便觉肚脐中隐隐作痛，如此而已。患者面色少华，手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟。

揣度其脐痛之病机确系肾阳虚衰，寒凝神阙，乃借鉴陈鼎三——江尔逊经验，用真武汤加葫芦巴治之：熟附片30g（先煎1小时），白术15g，茯苓15g，白芍12g，生姜15g，葫芦巴30g。服3剂，肚脐中隐痛消失，手足转温，肠鸣、便溏均止。随访1年，脐痛未复发。

学员：本例脐中隐痛，病情虽不重，但临床少见，教科书也未写上，而老师出一真武汤取得佳效，更是我始料不及的。

进修生甲：我也有同感。但难以理解的是，本例脐痛，从病因、病性、体质、舌脉等综合分析，应属于脾肾阳虚，何以服附子理中汤疗效不佳呢？

老师：肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛，方书有称为“当脐痛”者，属于少阴腹痛范畴。患者年近花甲，素畏寒凉，其肾阳不足可知；又得之餐风饮露，大惊卒恐之后，且伴手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔薄白，脉沉迟，确系肾阳虚衰，寒凝神阙。当然，如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉，笼统地辨证为“脾肾阳虚”未尝不可，但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论。为什么这样说呢？因为按部位来划分，从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；本例痛在脐中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾，是以温补脾阳为主，兼温肾阳，没有紧扣本例的确切病机，所以疗效不佳。

实习生：看来治疗腹痛时要确切地辩明部位，这一点教科书上没有充分强调，请老师再指点一下。

老师：大家知道，中医所称的腹部，指的是胃脘以下，耻骨毛际以上的部位。具体归属是：从胃脘至大腹，属于太阴脾；脐中及脐下小腹属于少阴肾；脐旁左右属于冲脉；脐下小腹两旁为少腹，属肝。治疗腹痛时如不确切地辨别部位，就不知到底病在何脏腑何经脉，谴方选药时就不可能成竹在胸，稳操胜券，而有“虑其动手便错”之虞。

进修生乙：真武汤是温阳利水之方，治疗阳虚水肿。但本例脐痛，并无阳虚水肿症候，何以要选用此方？

老师：说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的，但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿，就有“画地为牢”之嫌了。严密的说，真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方，外溢则为水肿，上冲则为头眩或咳喘，内停则为肠鸣便溏（本例便是）。当然，本例的主症——脐痛，不是水气为病，而是肾阳虚衰，寒凝神阙。为什么要选用真武汤呢？因为真武汤中附子配芍药，不仅能温肾阳、祛寒凝，更能入阴破结，敛阴和阳，完全切合少阴腹痛的基本病机。清吴仪洛《成方切用》称真武汤为“治少阴伤寒腹痛”之方，是很有见地的。临床实践早已证明，真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰，水气为病，还可以扩大运用于肾阳虚衰，寒凝内痛之证。

进修生乙：为什么还要重加葫芦巴30g呢？

老师：这是江尔逊的老师陈鼎三先生的经验，也是有文献记载的。如《本草纲目》谓葫芦巴性味“苦，大温，无毒”，主治“元脏虚冷气”。“元脏”就是肾脏。陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛，都是真武汤原方重加葫芦巴一味，无不应手取效。

进修生甲：我由此产生两点疑问：第一，既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证，那么，本例脐痛只用真武汤，而不加葫芦巴，疗效将如何？第二，如果用真武汤疗效不甚佳，又不加葫芦巴，而加用同样可以治疗“元脏虚冷气”的其他大温药物，如肉桂、仙茅、小茴香，丁香等，疗效又将如何呢？

老师:据江老临床体验,治疗阳虚寒凝脐痛,使用真武汤加葫芦巴,能够迅速缓解症状,且不容易复发,其疗效优于单用真武汤。如果使用其他温肾祛寒药物,疗效会怎样,我们今后有机会进行验证。值得一提的是,如果疼痛不是位于脐中,而是位于脐下,属于阳虚寒凝者,那么单用真武汤也会取得很好的效果。

录自《名师垂教》