糖尿病肾病的中医辨治

糖尿病肾病，或称糖尿病性肾小球硬化，是糖尿病最典型的微血管并发症之一，随着病情的进展会导致肾功能衰竭，因此也是糖尿病死亡的最重要原因之一。

约40%的1型糖尿病患者死于糖尿病肾病；大约10%的二型糖尿病人会死于肾衰竭。糖尿病肾病早期尿微量白蛋白增高，进展可为尿常规蛋白阳性、水肿、高血压等。最后发展到肾衰竭。

【病因和发病机制】

糖尿病肾病类似于中医文献记载的糖尿病继发的“沈啸”、“尿浊”、“水肿”、“痞满”、“关葛”。早中期以蛋白尿、水肿为主要表现，晚期肾功能衰竭患者可出现饱胀、呕吐。这是长期的糖尿病，肾脏损伤，

因肾虚衰，可称为糖尿病肾病。

糖尿病肾病的致病因素除了与长期高血糖有关外，还与素食肾虚(禀赋不足、素食肾虚，或后天疲劳引起的肾脏过度损伤)、情绪低落(郁怒、思虑过度)、饮食不当(过食肥甘、辛辣酒，或偏食豆制品、

或者咸味)等等。临床上经常可以看到糖尿病患者由于长期过量食用豆类，导致血肌酐、尿素氮升高，迅速发展为肾病，教训十分深刻。糖尿病肾病发病缓慢，但一旦发病，病情会不断进展，并会随着病程的延长而逐渐加重。

病的起源是肾，常累及肝、脾、肺，后累及心和五脏。疾病是虚实夹杂的。早期以气阴两虚为主，晚期气血阴阳两虚，浊毒蕴结。最终肾脏衰退，五脏俱伤。

“微小肿块”的病机假说认为，糖尿病肾病本质上是由糖尿病不治、肾元禀赋不足、情志失调、饮食失调等因素所致。如果糖尿病持续时间长了，阴损气耗，痰瘀互结，热瘀互结，那么在肾的络脉中就会形成微脓肿，逐渐成为病积。

腹块为病，初为聚，具有聚散无常、虚实相生的特点，易于治疗；最后是疾病积累，具有长期形成、有形体征的特点，治疗难度大。肾体受损，用肾不当，就会出现一系列临床症状。肾主藏精，肾气不固，精若泄出，则尿浊。肾主水，

肾气不能化生，或阴损阳，阳不能化生，水液停滞，溢于肌肤，则水肿。如果疾病继续发展，肾劳损，肾虚，气血损伤，气虚，浊毒留在里面，所有的症状都会上升。最终导致肾脏衰退，五脏生病，升降失常，三焦受阻。

水湿浊毒泛滥，气机失调的危急证。

【分期辨证施治】

一、早中期的辨证论治

肝肾阴虚

主要表现为腰膝酸软，神疲乏力，头晕目眩，心烦出汗，眼睛干涩，视物模糊，便秘，舌红苔黄，脉细数。

治疗：益气养阴，滋补肝肾，清热。

处方：益气养阴汤(方):黄精15g、生地黄20g、山茱萸10g、墨旱莲20g、女贞子10g、枳壳10g、枳实10g、黄连10g、何首乌15g、牛膝20g。

肺肾气阴虚型

主要表现为胸、背、腰、膝酸痛，精神疲乏，低声懒言，易感冒或咳嗽，气短，手脚发热，大便干结频繁，舌红苔黄，脉数。

治疗：益气养阴，补肺肾，清热少。

处方：补阳沈飞汤(验方):沙参30克，麦冬10克，玄参20克，生地20克，山茱萸15克，黄连10克，地骨皮30克，枳实10克。

脾肾阴虚阳虚型

主要表现为腰腿疼痛，精神疲乏，畏寒怕热，手足热而手足冷，舌胖而裂，舌苔黄白，脉滑而细。

治疗：调理阴阳。

处方：调补阴阳汤(方):党参15g、当归10g、生地15g、金樱子10g、芡实10g、墨旱莲20g、女贞子10g、黄连6g。

脾肾阳虚

主要表现为腰背部和四肢剧烈酸痛，肌肉无力，食入后腹胀，畏寒肢冷，手脚浮肿，大便频繁，舌苔肥嫩，苔白滑或腻，脉滑。

治疗：益气健脾，助阳补肾。

处方：健脾补肾汤(方):生黄芪30克、白术10克、猪苓20克、木香10克、黄连10克、陈皮10克、半夏10克、砂仁6克、厚朴3克、金樱子10克。

并发综合征

1.血瘀：口唇舌暗时，主方中加丹参、三七或川芎各15g。

2.肚子疼不喝：看到肚子疼就不喝了，后背怕冷。主方中加入桂枝、茯苓、白术和泽泻。

3.湿热痹阻：主要表现为胸腹胀满，饮之不爽，有时恶心乏力，头胀肢重，大便秘结，舌质肥嫩红，苔黄腻，脉滑。宜用清热利湿之法，用魏萍散合茵陈蒿汤加减。如果用湿热下注，主要表现为便秘、腰腿重。

小便不利，舌苔胖红，苔黄厚，脉滑者，宜用祛湿化痰之法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，续断10g，生大黄8g(再包一包后，即滑而后减)。

4.肝郁气滞：主要表现为口苦、咽干、胸胁胀满、口苦、舌淡苔黄、脉细。宜用疏肝解郁之法，用四逆散合加味逍遥散消之。

5.外感热毒：主要表现为咽痛发热恶寒，大便干结小便黄，舌红苔黄，脉浮。宜用清热解毒之法，用银翘解毒散(方):金银花20g、连翘20g、菊花10g、桑叶10g、黄芩10g、紫花地丁20g、黄连10g。

生大黄8g(再包一包，药就好减了)。

6.肺燥津伤：主要表现为咽干、口渴、咽痛、舌红、苔干、脉数。

应改用润肺养阴之法，增液汤加葛根、石斛、天花粉。

二、晚期辨证论治

气血阴虚，浊毒内蕴

主要表现为神疲乏力，面色苍白，苔黄，脉细。

治疗：滋阴降浊，益气养阴。

处方：八珍汤合调胃承气汤：太子参20g(或黄连加红参5g)、猪苓20g、白术6g、炙甘草6g、当归10g、川芎10g、白芍30g、牛膝30g、熟大黄10g、元明粉3g、生大黄8g(以下，

大便稀后减少)。

气血阳虚，浊毒内蕴

主要表现为神疲乏力，手足浮肿，畏寒肢冷，肤色苍黄，粗糙，时有恶心，舌胖暗淡，边有齿印，苔白，脉细。

治法：益气养血，助阳降浊。

方药：当归补血汤，八珍汤合温脾汤加减：生黄芪20g，当归10g，红参5g，猪苓20g，苍术10g，生甘草6g，川芎15g，熟地15g，砂仁9g，赤白芍各15g，附片5g(或冬虫夏草2g)，熟大黄8g。

肝脾肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型

主要表现为面足浮肿，不耐寒热，肤色苍黄，肌肤甲错，时有恶心，舌胖有裂，舌苔黄白，大便干稀无常，脉象弦滑。

治法：调补气血阴阳、降浊利水。

方药：黄芪30g，当归10g，白芍20g，熟地15g，红参6g，当归10g，白药20g，熟地15g，红参6g，苍术6g，黄连6g，黄柏10g，猪苓20g，牛膝20g，山栀10g。

肺肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型

主要表现为腰腿酸痛、胸闷咳嗽，心悸气短，神疲乏力，不耐寒热，大便干稀无常，口唇舌暗淡，脉滑数。

治法：调补气血阴阳，清肺益肾降浊。

方药：清肺益肾降浊汤(验方)：桑白皮20g，沙参20g，黄芩10g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，陈皮10g，桃仁10g，杏仁10g，熟军10g，冬虫夏草3g。

心肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型

主要表现为胸背腰酸腹胀，神疲乏力，心悸气短，时有心痛，全身浮肿，不能平卧，纳谷不香，口唇舌暗，脉数。治法：益气养心、活血降浊。

方药：养心益肾降浊汤(验方)：太子参30g，当归10g，麦冬10g，五味子10g，丹参30g，川芎15g，泽泻20g，葶苈子20g，大枣5枚。

兼夹证

糖尿病肾病早期五候到晚期仍可发生，但常伴血虚及浊毒内停，因此治疗时选加当归补血汤或红参以补气养血；加陈皮、半夏、熟大黄各10g以和胃降浊。此外，糖尿病肾病晚期还常见如下三候：

1浊毒伤血：主要表现为鼻衄，龈衄，肌衄等。治以解毒活血，凉血止血为法。方用广角地黄汤送服三七粉。广角片9g，生地30g，丹皮20g，赤芍15g，三七粉3g(分冲)。

2肝胃结热：主要表现为胸胁苦满，大便秘结，口苦咽干，苔黄，脉数。治以和解肝胃，缓泻结滞为法。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、枳实各10g，白芍30g，生姜3片，大枣3枚，

生大黄10g(另包后下)。

3血虚生风：主要表现为手颤，转筋，四肢酸痛，舌淡，脉弱，治以养血活血灭风为法。方用当归补血汤合四物汤加味：生芪30g，当归10g，生地20g，川芎15g，白芍40g，生草6g，木瓜30g，

陈皮10g。（原载中国中医药报作者：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科高菁）