病毒性肝炎中医治疗
一、中医对病毒性肝炎的认识
中医普遍认为黄疸型病毒性肝炎属于黄疸范畴。但是黄疸不一定是病毒性肝炎，需要鉴别。非黄疸型病毒性肝炎与中医的‘肝郁’和‘胁痛’颇为相似，依据《内经》:‘肝病，胁痛’。
肝病，头晕，胁肋支满，三天体重，五天腹胀，三天腰痛，胫骨酸痛'等症状在文献中描述。但病毒性肝炎也有厌食、恶心、腹胀、便溏等消化系统症状。初期也可能出现寒战发热。
所以有人把病毒性肝炎归结为中医的‘脾病’。这个问题一直争论不休，我们认为肝脏的某些生理功能与脾脏密切相关。《金匮要略》说‘见肝之病，可知肝传脾’。指出肝病会影响脾脏是有启发性的。
黄疸本来叫‘疖子’。比如《内经》说‘湿热相交，人应生病’。最早的疖子记载发现于《山海经》年。《伤寒明理论》解释为‘疖子黄’，疖子与黄疸谐音，古代常见。
自后汉张仲景起，逐渐改为黄疸。
最早的医书《内经》就有对黄疸这种疾病的描述，如《素问》‘溺黄池卧者黄疸’、‘黄眼者黄疸’。《灵枢经》诊断尺：‘身痛色黄，牙黄，手指甲黄，
黄疸也是。‘卧，小便于黄池，脉小X者不嗜食’。《经脉》一章中记载‘足太阴、足少阴之病可致黄疸’。这是由于脾湿胃热郁滞所致，因为湿热被禁锢在脾内，脾主四肢为四运之轴，脾滞留的湿热借助四运之力向外运化。
结果出现黄疸，所以过云湿热的人应该是有病。《伤寒论》阳明篇：‘伤寒初七、初八，身变黄，阳明变黄’。《金匮要略》记载：‘黄家得到的是湿的’。他还说：‘肾虚热为妇黄疸病，湿热伤脾。
但是对于谷物黄疸。并谨记‘降阳脉紧而数热，热则无；'闷则寒，食则饱，坠阳脉紧，脾受伤，风寒袭，食五谷眩晕，五谷气不去，胃中苦浊，浊气下行，小便不通，阴寒，热流膀胱体黄'
《沈氏尊生书》说，‘如果天气恶劣到变成黄色，就叫鼠疫黄’。三原方说，‘各种黄疸都与水和食物有关’。《医宗必读》‘黄为无极居中之色，故黄疸多属太阴脾经，脾不能胜湿，热闷则黄’。
《证治准绳》的意思是，‘黄疸指脾胃气虚，感湿热，痰浊内郁，耽于皮肤，积而成黄’。《医学心悟》认为‘谷黄、酒黄、黄汗为阳黄。女性临产黄疸为阴黄。黄眼睛黄皮肤，
这是湿热郁结所致，湿蒸热潮黄。而湿热之黄，亮如橘皮与柏皮之间之火，谓之阳黄。还有寒湿黄，黄熏色暗，手脚冰凉，脉细，称为阴黄’。
汉隋唐宋对黄疸的分类有五黄、九黄、三十六黄之，相当详细。明代，张景岳提倡简化。他根据黄疸的证候，将其分为阳黄和阴黄两大类。
病毒性肝炎是以肝脏为主要器官的全身性感染。肝主藏血，脾主运化，性温温，湿热之邪侵及肝脾。肝气郁结导致血瘀，而脾则瘀滞，肝与胆相通，脾与胃、脏腑相通，表里兼而有之。
内有疾病，腑有脏腑，是比较自然的。特别是湿热累及胆经，导致胆经失疏，则胆法外溢，成为黄疸。临床上常把黄疸程度和黄疸持续时间作为衡量预后的指标之一，实践证明有参考价值。
中医如何识别非黄疸型病毒性肝炎？国内一直有不同看法；从其临床辨证来看，倾向于“肝郁”、“胁痛”、“谷黄”的范畴。《内经》《刺热》载：‘肝热者，必先尿黄，
腹痛和躺着.忧郁症疼痛。这是指肝热郁结引起的胁痛、肝气郁结。又曰：‘肝脉贯膈之胁肋，足厥阴肝经之络，使人有胁痛之感’。《巢氏病源》说‘邪气困于阳气不足之络，使人痛苦’。
《症治汇补》说，‘湿热郁火，风邪入侵，皆致胁痛。任何慢性胁痛都是痰瘀互结，脂肪堆积于肝，病在左侧。肺积称为呼吸困难，病在右边，有时发作不止肝木’。
《症因脉治》 '患痈、胁痛，以感冒发热突然发作，胁肋刺痛，沿门相似，或一侧或两侧疼痛，所谓痈疫'众所周知，肝病常引起胁痛，肝刚脏，易动难静，内外邪所伤。
然后肝脏失去规律，肝气充盈，不仅影响内脏器官，还会影响其他器官。
(1)病因和发病机制
1.病因：
(1)外感感染性疾病：孙思邈：‘发烧时会内出血，皮肤发黄’。《沈氏尊》养生书：‘因瘟疫而黄者’。《医学入门》:‘及时治疗和疟疾流行，从而变黄’。
苗仲春说：“黄色有好几种.误食老鼠屎也是黄的’。浅谈钩端螺旋体病与黄疸的关系。这是指外部因素。
(2)饮食因素：张仲景首次提出‘谷黄疸’，指出饮食与黄疸的关系。《圣济总录》发布：‘饥饱则胃饱，谷气不融，虚热熏蒸，故成黄疸’。以后医生都强调饮食因素在黄疸中的重要性。
(3)饮酒：张仲景指出的‘五黄’、‘酒精胆’就是其中之一。《巢氏病源》:‘夫若虚度光阴，饮酒过度，人少去谷，则胃中内生热，目黄’。孙思邈说‘我老公黄，大部分都是酒徒’。
(4)血瘀：血瘀可引起黄疸，最早由《伤寒论》提出。太阳是病态的，黄色的.而血证也是汤的关键所在。《医学传灯》:‘女性黄疸、体黄、额黑也是储血所致’。
《沈氏尊生》:‘有瘀血，发黄，体热，小便不利，大便溏暗，脉细。服药时，须视黑质为度(适用于任涛承气汤)’。
(5)废劳动力：废劳动力可引起黄疸。比如张仲景说‘男儿黄，小便利己，应与废工合建小汤’。另一个《景岳全书》说：‘阴黄之病是什么引起的？盖会被七情所伤，或者是被疲劳所伤。因为中气大伤，脾不会化血，所以脾土之色，
“自我意识”。千景湖《辨证奇闻》说：‘女过劳黄疸，其证为肾气受损，致黄疸’。这些都是内因，是黄疸的原因。
2.发病机制：发黄的发病机制有不同的解释。主要论点由《内经》提出：‘湿热相遇，人应生病’。朱丹溪用“XX相似”来比喻湿热发黄，提出湿热是黄疸的主要病机。
以往对湿热病因的研究，应以清代温病学为基础。薛说：“湿热属，多属太阴。中气过盛者病在阳明，中气不足者病在太阴。湿热病的主要致病因素是从受伤的表里，从口鼻入十之八九，阳明是水谷之海，
太阴湿土脏，所以太阴阳明有病。膜邪必经肌肉，近于胃，即三焦之门户，半表半里，邪受上身，直抵中气，故病变为多发膜邪。太阴之伤，湿饮之滞，外邪复发，内外因导致湿热之病，皆有内伤在先。
重感客邪非脏腑所致湿热之病若不伴内伤，中气实则病轻，或先湿后饥劳，亦属内伤湿。症状相同，但劳伤脾不足，湿邪郁结有余。
从上面我们可以看出，石雪对湿热的成因和传染途径做了详细的描述。王孟英补充道，湿邪停滞有余；说：‘脾伤湿有余聚云？盖多了，脾就困了；过度放松，脾会停滞；如果你脾气呆滞，身体不太健康，你就会戒酒，全身湿透。
根据薛、王的论述，太阴、阳明湿热的病因除少数患者为外感损伤外，主要为饥饿、劳累、休息所致。那些饥肠辘辘，饱饱的劳逸结合，都违背了《内经上古天真论》的要求：‘吃好，生活规律，精神和谐’。
这里也体现了“病从口入”的方式。
中医认为，病毒性肝炎的病因主要是湿热所致，湿热通过口腔传播。为什么可以有黄疸和没有黄疸？我们的观点是：正如《内经天元正纪大论》齐波所说：‘五气之规律，多而不异。太暴力了，不如许，暴力很恶心，
徐是个‘病人’。齐波的理论泛指一切疾病的病机，如湿热、黄疸、胁痛、脾胃内伤等。
就黄疸型病毒性肝炎和非黄疸型病毒性肝炎而言，黄疸型病毒性肝炎往往发病猛烈，病情严重。而非黄疸型病毒性肝炎，起病慢，病程长。两者常见的情况是前者，更危险，发生在黄疸之后，或者稍晚一点。
至于后者很少在发病初期有暴甚者，多在久治不愈后发生不良后果。
太过者有余，不及者不足，我们理解黄疸型属于有余，无黄疸型为不足。但有余和不足，常常是互相依附，同时存在着的。正如《内经天元正纪大论》 所说：'有余而往，不足随之，不足而往，有余从之'。所谓往者去也，
事物在发展运动中，体现太过和不及的变化规律。例如无黄疸型病毒性肝炎，在初期发病一般是属不足，假如久治不愈，到末期往往是出现有余，末期肝硬化腹水，就是不足之中的有余。患者气血日衰体力日下，
在不足之中出现的有余，它和有余之中的不足完全相反。有余和不足，有正常情况下，也是同时存在，这种变化是消息盈亏的运动的结果。
（二）临床症状及症候分型 病毒性肝炎的一般症候为全身乏力，胃脘胀满、纳呆、恶心，厌油食，大便燥结，有时溏泻，呈白色或灰白色（黄疸型），尿黄色或深黄色，甚至赤X，左胁胀痛，拒按，背X，肝脾肿大等症。
根据临床所见，一般分为黄疸型和无黄疸型；黄疸型分为阳黄及阴黄二种。
1阳黄症：黄色鲜明，若桔子色，身热烦渴或骚扰不安，消谷善饥，恶心。小便赤X热痛，大便秘结或溏泻，胁痛身体瘙痒，全身倦怠，脉洪滑或弦数有力，舌苔黄腻或干燥，舌质发赤。
2阴黄症：黄色暗晦如烟熏，神思困倦，语言轻微，畏寒少食，四肢无力，胁痛，背痛，大便时溏时燥，以溏为多见，喜静恶动，脉虚软或细弱无力，舌苔白腻或光滑。
无黄疸型病毒性肝炎，一般不易诊断，在临床辨证上，多采用综合鉴别方法。
（1）实症：常见于初发的时候，一般病程较短，心中烦热，胃脘胀满，纳呆或厌食，时冷时热，右胁痛，拒按，头痛头昏，失眠多梦，大便秘结，小便有时不利，舌苔黄腻，舌质赤，脉象弦实或弦数有力。
（2）虚症：多为病程迁延一个阶段的，身体衰弱，精神不振，倦怠无力，体乏，头晕，失眠，多恶梦，消化不良，纳呆，嗳气，腹胀，心跳气短，右胁胀痛，肝肿大。舌苔白腻或光滑，脉弦细无力或弦数而软。
二、治疗方案
治疗总则是除湿清热。黄疸型病毒性肝炎的治疗，必先清除黄疸，再用清肝化郁之剂，或在消除黄疸的同时，佐以疏肝化郁之药。阴黄则宜湿补行湿为主，阳黄则以清热利湿通二便为主。
无黄疸型病毒性肝炎有治疗，应根据脉、苔辨别虚实，而用清热开郁，养脾舒肝，解毒活血利湿为主的方法；苦辛淡渗法兼通泄法；或苦辛淡清法。在实证时以清肝化瘀泄热和胃之剂；虚证宜用补气和胃、疏肝化瘀为主的药物。
分类黄疸色泽寒热汗头身胸腹饮食大便小便舌苔脉象
黄
疸
型阳
黄黄色如桔皮柏皮而有光泽发热但头汗而身无汗常烦躁不安腹满厌油食，烦渴秘结干硬不利热痛黄腻干洪滑有力
阴黄
黄如烟熏色暗而不明畏寒而不发热常自汗精神不振，喜静恶动，乏力心下硬按之痛，胁痛口淡、乏味、食少大便不实自利白腻光滑沉细无力
无黄疸型
实证
无有时有热不定头晕头痛，烦燥背X 腹满，胁痛纳呆，烦渴燥结不利或正常黄腻弦数有力
虚证
无少见少倦怠无力、精神不振心下硬，胁痛，腹胀消化不良，纳呆溏或正常自利湿浊白腻弦数无力
病毒性肝炎的治疗，以服药为主，但必须配合卧床休息及饮食疗法。
一、对肝硬变的认识
肝硬变在祖国医学上，相当于'膨胀'、'黄疸'、'积聚'三门。 《内经》 厥阴病篇：'肝病目眩，胁支满、肝胀者、胁下痛'。水胀篇：'膨胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也，
色苍黄、腹筋起，此其候也'。按前者指的是肝病了目眩，胁下闷满，肝肿大则胁痛。后者则说'腹大'是指腹水，色苍黄是描写因肝病而发生了黄疸。'腹筋起'是因门静脉循环受到障碍，而诱起静脉怒张。
《金匮要略》 积聚篇：'凡有形有物，痛有定处，积而不散，推之不移，此称为积，病在血分……'。 《医门法律》 ：'凡症瘕，积块、痞块，即成胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，
是名单腹胀'。
通过以上的论述，我认为积聚和膨胀，是肝硬变的发生和发展过程的不同阶段和临床表现。
（一）病因病机
1病因：喻嘉言著《医门法律》 说：'凡有症瘕、积块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀'。这虽然不是专指肝硬变而言；但认识腹水的形成，
与腹腔中的症瘕积块有关；而且喻氏认为胀病不外气结，血凝、水裹、这是一个很大的发现。
对臌胀的形成，李X说：'盖脾居中，能升心肺之阳，降肝肾之阴，今内伤外感，脾阴受伤，痰饮结聚，饮食之精华不能传布，上归于肺，下注膀胱，故浊气在下，化为血瘀，清浊相溷、坠道壅塞，郁久成热，热化成湿，
湿热相搏，遂成臌胀，或在脏腑之外，或在荣卫之分……亦归于脾也'。万密斋说：'阴阳愆伏，营卫凝滞，三焦不能宣行，脾胃不能传布，胀满之所由生也'。指出脾阴受伤，荣卫凝滞，遂道壅塞是形成臌胀的重要环节。
综合上述论述，我们认为肝硬变的病因，有以下几个方面：
（1）饮食不节，饥饱劳逸为其常见原因。
（2）湿热郁滞：湿邪为六淫最甚者，湿热郁遏为黄疸和主要成因。
（3）血吸虫病、肝吸虫病：在南方多见，陈士铎论及虫臌的证治，说明古人很早已经注意了这方面的情况。
（4）饮酒：长期大量嗜酒，常常是本病的原因。
（5）七情：忧思伤脾，郁怒伤肝，惊恐伤肾。病毒性肝炎、肝硬化病人多有性情的改变，七情的变化对预后有一定影响。
（6）黄疸型和无黄疸型病毒性肝炎，由于误治或其他原因：常常反复发作，久治不愈，而形成迁延或慢性化。
2病机：本病以肝为主，进而累及脾肾。肝为血脏，性喜条达，肝病则郁而不达，气滞而血瘀，迁延日久则成症瘕积块，肝气失疏，横逆犯脾，脾胃受侮，导致'脾虚之甚'，运化失职，以致清阳不升，津液失于输布，
浊阴不降，水湿不得转输，于是'清浊相混，隧道不通……湿热相生，造成胀满'。 《素问》 所说：'浊气在上，则生X胀'。
臌胀多系由肝病或血吸虫病等引起的单腹胀，并与长期嗜酒、营养不良和精神因素等有关。这些原因均能损伤肝脾，而致疏泄，运化功能失常。肝气郁结，血行瘀滞，壅阻肝脉而成症结。脾之运化失职，气滞湿阻，水湿内蕴，
或因湿郁化热，而致湿热壅积中焦。气、血、水三者交相搏结，逐渐形成膨胀。湿困日久，脾阳受损，渐及于肾，脾肾阳虚，则水液的运化输布更为不利，臌胀益甚。如湿热久蕴，可以耗伤阴精，或久病体虚，劳欲过度，
精血内亏，则不能养肝，故病久多见肝肾阴虚。总之本病为肝、脾、肾三脏同病。气、血、水三者互相交结，本虚标实，错综并见，严重者因正气不足，水湿热毒深至，可以引起昏迷。
（三）临床症状及症候分型浙江省中医研究所潘澄濂将肝硬变分为积聚型及臌胀型二型。
1积聚型：
（1）肝郁血瘀证：肝脾区可有压痛，脘腹痞胀，食后加重，口苦，纳呆、大便秘结或不畅，小便常黄赤或有衄血，舌边紫，脉象弦细或弦滑。
（2）脾虚气阻证：面色苍黄，肝脾区隐痛，乏力，纳差，厌油食，腹满，肠鸣矢气，大便常溏，下肢轻度浮肿，舌边现齿痕，质淡或代灰，舌苔白腻，或薄白而垢，脉象濡细。
2臌胀型：
（1）血瘀壅滞证：面色萎黄，皮下出现红缕赤痕，常有齿衄、鼻衄、腹胀绷急，青筋暴露、胁痛、溲赤便燥，舌质红多代紫，苔黄白相兼而不润，脉象弦数。
（2）脾虚水聚证：面色苍黄，神疲乏力，腹胀如鼓，动摇有水声，纳差，朝食不能暮食，便溏、溲短少，肢冷或下肢浮肿，舌质淡或边代灰，苔白腻或灰白，脉细弱或濡细。
（3）湿热蕴结证：巩膜皮肤黄染、发热、口干苦、纳呆、腹胀如鼓、溲黄赤，便秘结或先硬后溏，可有衄血，舌质红，苔黄糙，脉象滑数。
（4）肝肾衰竭证：面色晦暗，神倦懒言，气急，腹大膨满，青筋暴露，下肢浮肿，腰围酸痛，溲少，阴虚者多伴有低热，心烦，夜寐不安，舌质紫暗，脉象弦细。
肝硬变腹水的重症，在治疗中常常用峻烈泻剂为主要方剂，这是一种治疗手段，然而辨别其虚实确系关键，医籍中的辨别虚实方法，以李士材的看法比较妥当，他说：'阳症必热，热者多实；阴症必寒，寒者多虚。
先胀于内而后肿于外者为实；先肿于外而后胀于内者为虚。小便赤黄，大便秘结者为实；小便清白，大便溏泻者为虚。脉滑数有力者为实；脉浮弦细X者为虚。红色气粗者为实；色瘁气短者为虚。凡实证或因六淫外侵，
或因饮食内伤，阳邪急速，其发必暴；凡虚证或情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来有渐，故治实易，治虚难'。提示我们虚实的辩证是关系重大的，肝硬变腹水也不都是实证，而猛浪的峻泻，常常有不可收拾的后果，
这是临床实践中必须要把握的。
二、肝硬变治疗方案
肝硬变是一种慢性全身性疾病，尤以肝郁，脾虚，肾损为突出，因此，除出现腹水外，在治疗方面以柔肝、健脾、益肾分别作为各个阶段的基本方法。
常选用鳖甲、柴胡、桃仁、红花、莪术、三棱、白芍等具有活血和消积作用的药物，组成为柔肝药。选用党参、苍术、黄芪、茯苓、山药、砂仁、香附等具有补气和理气作用的药物组成健脾药。
选用地黄、石斛、枸杞果、麦门冬、菟丝子、山萸肉、附子等具有育阴或通阳作用的药物组成益肾药。还选用黄连、黄柏、茵陈、大黄、白茅根、板兰根、金钱草、金银花、连翘、郁金等具有清热解毒利胆渗湿的药物，
以治湿热蕴结证。这是指积聚症的治疗，但需根据辨证分别主次，选择应用。
关于肝硬变腹水（臌胀）的治疗，国内各家看法不一。更多的人遵循《内经》 '大小便不利者，先治其标'。'开鬼门、洁净府'的治则。考虑利尿导泻，是急则治标的常用方法。'鬼门'即玄府汗腺，
'净府'即膀胱，开鬼门即发汗，洁净府即利小便。二者的使用原则是；肿在身半以上者当发汗，肿在身半以下者当利小便，上下分消，使阴阳平治，水气可去，如其不效，则当通大便。我们主张辨证施治，虚则补之，
实则泻之，结合脉、苔、症亦可补攻兼施。
